Marcadores ecográficos de Zika. ¿Se puede hacer un screening temprano?

La afectación de los fetos por el virus Zika hasta ahora no tiene un patrón bien definido, existen madres que han presentado cuadros bastante floridos de la enfermedad y sin embargo no encontramos lesiones identificables por ultrasonido, esto no garantiza que no haya existido afectación, ya que hay reportes de sordera y ceguera postnatal.

A diario recibimos una gran cantidad de pacientes que han presentado clínica de Zika sin confirmación serológica, en ocasiones las pacientes incluso consultan con el rash cutáneo y las artralgias, en casi todos los casos la valoración inicial suele ser normal, pero nuevamente una primera valoración normal no garantiza que no aparezcan lesiones posteriormente.

Una interrogante importante, es cuanto tiempo después de expuesto un feto pudiéramos estar identificando lesiones. Por ahora para esta pregunta no existe respuesta. Sin embargo en los 3 casos que he seguido estos son mis hallazgos (en este reporte sólo comentaré uno de ellos). 

Reporte de caso clínico:

Gestante de 24 años de edad quien presentó clínica sugestiva de Zika en el primer trimestre del embarazo, la paciente me es referida a las 21 semanas para su valoración, la cual para ese momento no fue concluyente. Las próximas imágenes corresponden al hígado y cerebro en las misma se hace un análisis retrospectivo. En esta valoración de las 21 semanas la biometría del cráneo fetal era normal, así como también la medida el atrio ventricular.

Imagen 1: Corte transversal del hígado del feto a las 21 semanas y 6 días, el análisis retrospectivo muestra pequeñas imágenes ecogénicas (no identificadas inicialmente) y que corresponde a las paredes de los vasos portales que se observan más ecorrefringentes debido a la hepatitis producida por el virus Zika.

Imagen 2: El circulo muestra con más claridad las imágenes de la foto anterior.

Imagen 3: Muestra un corte transversal del cerebro fetal. Para las 21 semanas la biometría cefálica se encontraba en el percentil 50, el atrio ventricular tenía medidas normales, no se observaban calcificaciones. Pero si miran con atención el Cavum del Septum Pellucidum es prominente (no fué medido en esa oportunidad) ambas astas anteriores son redondeadas y, aunque muy pequeño, se observa el tercer ventrículo lo cual no es usual a esta edad gestacional.

Imagen 4: Se resalta con un circulo los puntos explicados en la imagen 3.
Ahora se muestran la imágenes obtenidas a las 26 semanas.

Imagen 5: Corte axial del abdomen fetal donde se observan más claramente la hiperrefringencia de los vasos portales si comparan con la imagen de las 21 semanas, estas están ubicadas en el mismo lugar solo que ahora son más evidentes porque el grado de afectación fetal es mayor.

Video: Se muestra el hígado fetal donde fácilmente se identifica lo descrito en la imagen 5 y en la segunda parte del video la se muestran calcificaciones cerebrales, ya para esta edad el feto presentaba una biometría cefálica por debajo del percentil 3 para la edad gestacional.

Reflexionando sobre lo anterior las conclusiones que podemos sacar son las siguientes.

1.- Un screening lógico para Zika debe incluir la valoración seriada  de los pacientes por un médico bien entrenado en ultrasonido perinatal.

2.- Es muy posible que las lesiones sean mas evidentes luego de las 20 semanas y quizás la edad gestacional de mas fácil identificación lo sea luego de las 24. Esto porque justo en ese momento es donde con más rapidez comienzan a aparecer surcos y circunvoluciones cerebrales, es decir el periodo de mayor crecimiento del cerebro fetal.

3.- Hasta ahora sabemos que los lóbulos frontales y temporales son los más afectados, las resonancias magnéticas pre y postnatales lo confirman por lo que en mi opinión es el sitio donde debemos buscar afectación, y para mi la clave esta en la medición del Cavum del Septum Pellucidum, de las astas anteriores de los ventrículos laterales, la valoración de la insula de Reil.
La dimensiones del atrio ventrícular se alteran mas tardíamente y si bien debemos valorarlas en todos los exámenes que realicemos no es el sitio clave en la detección precoz.

4.- Es importante comprender que la biometría del cráneo fetal se afecta más tardíamente por lo que si nos enfocamos en estos parámetros seguramente haremos diagnósticos mas tardíos. (Este punto es realmente importante de entender).

5.- La aparición de las calcificaciones intracraneales parece ser un evento más tardío en la evolución de la enfermedad si tomamos en cuenta los cambios demostrados en el caso de esta publicación que fueron analizados retrospectivamente.

6.- No solo es importante enfocarse en el Cerebro fetal, sino quizás en el hígado, placenta y riñones. Según mis observaciones la presencia de pequeñas refringencias que a mi juicio corresponden a las paredes de los vasos portales, seguramente corresponde a evidencias ecográficas de hepatitis intrauterina lo que disminuye la ecogenicidad del parenquima hepático y resalta la ecogenicidad de las paredes de los vasos portales (Esta reflexión tuvo aportes importantes por parte de uno de los colegas que hacen vida en Edufetus).

Para el momento de esta publicación, tenemos un total de 12 casos de fetos afectados por el virus Zika pero en solo 3 hemos podido realizar un seguimiento cada 4 semanas.

Zika hasta  ahora es una enfermedad con mas preguntas que respuestas...


Héctor Quiroga
Obstetricia y Ginecología.
Diagnóstico Prenatal.
Coordinador de la Comunidad Edufetos en Google +