Buenas tardes aquí les dejo mi monólogo dominical el cual pueden leerlo en
este link:
Pero sino desean entrar a la comunidad de Edufetus en Google +, pueden
leerlo directamente aquí.
Cambio de paradigmas en la valoración
del sistema nervioso central del feto
El día de ayer publique un caso
interesante donde un feto muestra movimientos tónico-clónicos. Específicamente
esta madre tenía como antecedente el haber tenido una enfermedad febril
exantemática pruriginosa sugestiva de Zika en el primer trimestre del embarazo.
Lo que quiero recalcar es que para los efectos de esta reflexión no estoy interesado
en disertar sobre la etiología de las lesiones cerebrales ya que está muy claro
que Zika es un virus asociado una amplio abanico polimórfico de lesiones
estructurales y quien sabe cuántas más de tipo funcional.
Me interesa quizás pensar en “voz escrita”
y en la soledad de mi estudio lo que desde hace días está rondando por mi
cabeza en relación a las convulsiones y su diagnóstico prenatal, esto me ha
ocupado de una manera muy especial porque me ha llevado a cuestionarme sobre la
pésima valoración que creo hasta ahora había estado realizando en mis pacientes
prenatales, es decir hasta hora veía una lesión estructural del SNC fetal pero
jamás me había centrado en valorar la presencia o ausencia de convulsiones en
un feto y es que esto quizás considerado por algunos como una “minucia” pudiera
ser un signo ominoso o de mal pronóstico en nuestros pacientes.
El diagnóstico antenatal de convulsiones
ya está descrito en unos cuantos reportes ¿pero cuantas veces los buscamos?. En
fin esto me llevo a revisar los dos únicos casos que he visto uno de ellos en
un feto cuya madre era portadora de un Síndrome de Mosier y el caso del feto
portador de Microcefalia por Zika… Una de las preguntas que me hice fue en que
fetos debo intentar hallar convulsiones y mi respuesta hasta ahora es:
En todo feto en el cual diagnostique
lesiones cerebrales como tumores, ventriculomegalia, calcificaciones, agenesias
de cuerpo calloso, estenosis acueductales, Malformacion de Dandy Walker,
pacientes con antecedentes de enfermedades familiares donde exista la
posibilidad de convulsiones, etc . Incluso se me ocurre que en esta lista
deberíamos incluir a los fetos con francas alteraciones del Perfil Hemodinámico
Fetoplacentario, fetos con Oligoamnios Severo y fetos con Restricciones del Crecimiento
intrauterino además de fetos con sospechas o diagnóstico confirmado de
infecciones intrauterinas.
¿Cual sería el tiempo prudencial de
observación o exploración?
No es una respuesta fácil pero lo
importante es buscarlas por lo menos en un tiempo no menor de 20 minutos que es
lo que más o menos dedicamos cuando realizamos un buen screening.
¿Dónde las buscamos?. Después de revisar
detenidamente mis casos y la bibliografía yo recomendaría
1.- Observar detenidamente el movimiento
de los globos oculares ya que la presencia de Nistagmo pudiera sugerir las
mismas (esto era lo que más se destacaba en mi paciente con Síndrome de
Mosier). Si bien es cierto es difícil distinguir entre el movimiento normal de
los ojos fetales y los anormales lo importante es la persistencia de patrones
repetitivos de los mismos, no es algo habitual y por lo tanto debe
llamarnos la atención.
2.- Esta descrito que algunos neonatos
con convulsiones realizan movimientos faciales o muecas repetidas durante los
ataques convulsivos por lo que particularmente sugeriría observar la piel que
recubre la frente del feto (si observan el caso del feto con Zika podrán
identificar a lo que me refiero).
3.- El chupeteo persistente en un feto
con lesiones cerebrales estructurales de cualquier etiología puede sugerir
convulsiones.
4.- Observar si existe movimientos
bruscos en una o varias extremidades.
5.- Observar detenidamente si el patrón
respiratorio es errático o asincrónico
En fin he aquí un pequeño resumen:
* Rigidez tónica del cuerpo
* Desviación tónica de los ojos hacia arriba o hacia un lado
* Movimientos clónicos focales de uno o ambos miembros en
un lado del cuerpo
* Movimientos clónicos multifocales de los miembros
* Rigidez tónica del cuerpo
* Sacudidas mioclónicas.
¿Es importante valorar la presencia de
convulsiones en el feto?
La respuesta es absolutamente afirmativa
ya que los reportes informan que el pronóstico es malo en los casos en los
cuales hubo diagnóstico antenatal.
¿A dónde nos conduce todo lo anterior?
Definitivamente a un diagnóstico más
preciso del grado de afectación neurológica de nuestros pacientes y a la
posibilidad de acercarnos más poder ser más acertados en relación al pronóstico
(aunque esto último lo veo más difícil)
Nos permite plantearnos la posibilidad
de decidir se estos fetos deben ser tratados con anticonvulsivantes
antenatalmente y si esto mejoraría o no el pronóstico. En relación a este punto
uds y yo hemos tenido muchos fetos cuyas madres reciben anticonvulsivantes, el
feto en estos casos recibe un medicamente que él no necesita por lo que el caso
contrario donde una madre sana reciba tratamiento para un feto que sufre de
convulsiones no debería plantear discusiones éticas como me ha ocurrido cuando
trato fetos con arritmias cardíacas.
No quiero que este correo se alargue
mucho más pero este enfoque nos debe cuestionar fuertemente sobre lo que
estábamos y estamos haciendo y lo que deberíamos empezar a hacer cuando
valoramos un feto con lesiones neurológicas…
Disculpen lo largo del monologo pero
déjenme decirle que escribí la tercera parte de lo que hoy domingo 23 de Junio
del 2016 pasa por mi cabeza.
PD: Para que se relajen un poco les dejo
una lectura altamente recomendada:
Neurología Pediátrica Clínica. Un
enfoque por signos y síntomas.
Autor: Gerald M. Fenichel.
Este libro de 400 páginas es de
Editorial Elsevier Saunders.
Es muy fácil y divino de leer tanto que
es como leer un cuento…
Un Abrazo
Héctor Quiroga, MD
Diagnóstico Prenatal
Barquisimeto – Venezuela
Coordinador
de la Comunidad en Google + Edufetus.
Gracias Dr. Quiroga por sus valoraciones muy razonables como siempre, y de acuerdo con usted sobre mejorar la búsqueda de condiciones patologías fetales como esa de las convulsiones.
ResponderEliminar